Приложение 1
к Правилам обработки персональных данных в администрации Кромского района

ТИПОВАЯ ФОРМА
 согласия
на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате 

____________________________________________________________________________________________
выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

настоящим даю свое согласие администрации Кромского района (п. Кромы, пл. Освобождения, д. 1) на обработку следующих моих персональных данных:___________________________________________,

с целью:__________________________________________________________.

Настоящее согласие дается на совершение следующих действий 
в отношении моих персональных данных:______________________________
                                                                                       (указывается перечень действий с персональными
__________________________________________________________________.
данными, на совершение которых дается согласие)

Я проинформирован(а) о том, что администрация Кромского района будет обрабатывать мои персональные данные смешанным способом (автоматизированным способом обработки и без использования средств автоматизации).

Данное согласие действует с _________________ до_________________.
                                                        (число, месяц, год)                     (число, месяц, год)
Я ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 
2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в том числе касающимися моих прав как субъекта персональных данных.

__________________ ______________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)